갑상선 결절 수술을 받고 보험금을 지급받으려는 고객과 대형 보험사 간에 동시감정이 갈등을 유발하는 원인이 되고 있다. 어떤 방식이냐를 두고 합의가 이뤄지지 않아서다. 

통상 동시감정은 대면 방식이지만 해당 고객은 보험사로부터 서면 동시감정만 가능하다고 안내받았다. 고객은 대면으로 받길 원했지만 보험사가 이를 거절했다는 주장이다.

실제로 업계에서 보편적으로 인지되고 있는 방식은 대면 동시감정이었다. 그렇기에 서면 동시감정 방식을 보험사가 굳이 고집할 이유는 없다는 의견도 나왔다.

의료자문과 동시감정

보험사들이 고객에게 보험금을 지급하고자 할 때 의료자문을 구하게 된다. 담당의사가 소견을 거부하거나 청구내용이 불일치하는 경우, 의학적 재검토가 필요하거나 그 근거가 미비한 경우, 전문 의학 정보가 필요하거나 보험금 청구권자의 요청이 있을 경우에서다.

하지만 고객이 그 결과를 수용하기 어려워할 경우 제3의료기관에 자문을 추가로 받을 수 있다. 표준약관에 ‘동시감정’이라는 표현 자체는 없지만 이에 해당하는 자문 절차가 동시감정이라고 불린다.

전문가에 따르면 최근 의료자문은 의사 이름을 거의 공개하지 않고 병원이나 자문업체만 명시돼 이뤄진다. 반면 동시감정은 환자와 같이 입회하에 이전 자료를 검토한 후 설명을 듣는 방식이다. 결과만 이후에 받는다.

즉 동시감정은 일반적으로 의사와 대면해 이뤄지는 절차로 알려져 있는데 일부 보험사에서만 서면으로 진행되고 있다. 이는 사실상 의료자문과 다를 바 없지만 의사 이름을 공개한다는 점에서는 차이가 있다.

법적 근거는?

의료자문에 대해서는 보험사가 보험금 지급을 안 해주거나 적게 하려는 장치 아니냐는 부정적인 시각이 강한 게 사실이다. 고객 입장에서는 지침서나 주치의소견서 등 요청 서류를 다 제출해도 보험사가 보험금 조정을 위해 진행한다는 불신이 깔려있기 때문이다.

실제로 이와 관련해 보험사와 고객 간 갈등이 꾸준히 있어온 만큼 금융감독원은 보험협회와 함께 2021년 의료자문 표준내부통제기준안을 만들어 놨다. 여기에는 보험사가 보험금 지급 심사 업무를 공정하고 투명하게 처리하도록 의료자문 시 따라야 할 절차와 기준 등이 담겨있다.

또한 일반원칙 중에는 보험회사가 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연해서는 안 된다는 점, 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 명확한 반증이 없는 경우에는 지체 없이 해당 보험금을 지급해야 한다는 내용이 들어있다.

하지만 그럼에도 불구하고 보험금이 지급되지 않아 동시감정까지 진행되는 경우가 적지 않았다. 동시감정도 마찬가지라는 얘기다. 표준약관에 따른 보험금 지급사유에 해당하는 조항을 근거로 동시감정이 이뤄지고 있는 배경이다.

보험금 지급에 관한 표준약관 제4조 등에 따르면 보험수익자와 회사가 보험금지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 이들이 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다. 제3자는 의료법 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 여기에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다.

“대면 동시감정이 일반적”

위 약관에서 보듯 동시감정을 위한 법적 근거는 있지만 구체적인 방식은 나와 있지 않다. 통상 동시감정이 의사와 대면해 이뤄지는 절차로 알려져 있지만 서면으로 진행해도 문제는 없단 얘기다.

하지만 이렇게 되면 의사 이름을 공개한다는 점만 빼고는 의료자문과 다를 바 없게 된다. 고객이 일반적인 동시감정을 받겠다는 의사를 전했음에도 보험사가 서면 방식만을 고집하고 있는 게 문제라는 지적이 나온 이유가 여기에 있다.

관련 법률대리인은 더리브스 질의에 “갑상선결절은 초음파모양으로 대부분 양성여부를 알 수 있으나 보험사는 초음파영상도 첨부하지 않고 단순 의무기록만 첨부한 자문을 근거로 계속적으로 부지급을 주장하고 사측에 불리한 동시감정은 필사적으로 거부하고 있다”라고 말했다.

업계 관계자는 더리브스와 통화에서 “환자가 굳이 안 가도 의료 기록만 보내 받을 수도 있다”면서도 “보험사가 서면 동시감정만 가능하다고 고집할 이유는 없을 것 같다. 굳이 이를 고집한다면 이와 관련한 이야기가 따로 있을 것”이라고 말했다.

또 다른 관계자 역시 더리브스 질의에 “동시 감정은 제3의 병원을 지정해 같이 가서 결과를 보는 것”이라며 “서면으로 하는 경우가 있을 수도 있지만 별로 들어보진 못했다”며 “대면이 일반적이다”라고 언급했다.

서면 방식 고수한 이유는?

서면 방식을 고수한 보험사도 나름의 이유는 있었다. 대면이든 서면이든 사실상 결과는 같은데 대면 동시감정을 진행하게 되면 서베이 업체를 섭외하는 등의 절차가 있고 무엇보다 비용이 더 많이 발생하기 때문이었다.

익명을 요구한 업계 관계자는 더리브스와 통화에서 “대면으로 진행하면 의사가 받아가는 자문료가 100만원이 넘는다”라며 “서면으로 하면 50만원 정도 밖에 들지 않는 것으로 알고 있다”라고 말했다.

다만 결과는 크게 차이가 없다는 설명이다. 이 관계자는 “대면으로 의사를 본다고 해서 추가 정밀 검사를 받는다든지 그런 게 아니기 때문에 서면으로 진행한 걸 수 있다”라며 “대면으로 하면 비용도 그렇지만 서베이 업체도 섭외하기 위해 일정도 연기될 수 있다”라고 말했다.

물론 해당 자문료는 보험료에 포함된 사업비에서 지출되기에 실상은 고객이 내는 셈이다. 하지만 보험금이 많이 나갈 경우 손해율은 물론 실손비가 올라가는 구조인 만큼 전체 고객에게 영향을 미칠 수 있다는 점에서 보험사는 불필요한 지출은 아끼는 게 맞다는 시각이다.

이 관계자는 “보험 구조상 보험사도 손해지만 언젠가는 고객들이 다 손해 보는 구조”라며 “손해율이 나쁘면 금감원에 허락을 받고 보험료를 올리게 돼있기에 그랬던 것 같다”라고도 언급했다.

김은지 기자 leaves@tleaves.co.kr