인구고령화 시대 속 실손의료보험금이 과도하게 지급되는 문제를 예방하기 위해 건강보험 비급여 진료비와 관련된 일부 기준을 구체화하는 등 대책이 필요하다는 분석이 나온다.

과잉진료 유인을 줄이기 위한 보험료 할증·할인책 등이 반영된 4세대 실손은 도입 취지대로 비급여 비율이 상대적으로 낮아 전반적으로는 관리가 잘 되고 있다는 평가를 받는다.

하지만 서울지역에서는 일부 과잉진료가 나타나고 있으며 건강보험 진료비 중 비급여에 대한 한도가 정해져 있지 않아 자동차보험 진료비를 앞선다. 대책 마련이 요구되는 배경이다.

자기부담금 비중 커진 4세대 실손

의료서비스 이용에 실제 지출한 돈을 보상해주는 실손보험은 건강보험을 보완해주는 대표 보험이다. 본인부담금과 보험법상 지원되지 않는 비급여 지출을 줄여주기에 인기가 많지만 그에 따른 지급 규모가 작지 않아 보험료 인상 압력이 높다.

이 때문에 실손보험은 2009년 10월 이전 1세대가 나온 이래로 개정돼 2021년 7월 이후 4세대째다. 이 4세대 실손은 비급여 진료량에 따라 보험료가 할증되고 건강보험 급여에 대해서는 20%, 비급여에 대해서는 30% 자기부담금이 부과된다.

실손 1세대 이후 자기부담금과 할인·할증이 반영되는 가운데 4세대는 시간이 지날 수록 부담이 높아질 수 있는 셈이다. 도수치료 등 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목에 대한 보장도 축소됐지만 과잉의료 유인은 남아있다는 게 전문가 분석이다.

비급여 비율 높은 환자 중 과잉진료 의심

보험연구원이 발표한 ‘4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황’ 보고서에 따르면 염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손(상해)보험과 다른 세대 실손에 비해 평균적으로 낮다.

진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 2세대가 가장 높았으며 평균과 중위값 기준 4세대는 48.9%, 50.2%로 가장 낮았다. 진료비 대비 비급여 비중 상위 25%인 환자 비중도 20.3%로 1·2세대(25.7%·26.5%)보다 낮게 나타난다.

4세대 실손 환자들의 병원 진료비와 비급여 진료비는 중위값 기준 다른 세대에 비해 낮았는데 병원급에서는 상대적으로 높았다. 특히 비급여 비율이 상위 25% 이상인 환자 비중은 병원에서 진료받은 4세대 환자들에게서 가장 높게 나타나 과잉진료가 의심되고 있다.

지역을 중심으로 보면 서울에서 염좌 및 긴장 치료를 받은 4세대 실손 환자들의 진료비가 중위값 기준 26만4000원, 비급여 진료비가 12만7000원으로 비수도권에 비해 높았다. 4세대 실손이 비급여 진료 억제 효과도 있지만 과잉의료 유인도 있다는 얘기다.

비급여 규정 보완 필요성

보험연구원 전용식 선임연구위원은 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 비급여 30여만원을 포함한 60여만원인데 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30여만원에 불과하다는 점에 주목했다. 건강보험에서 과잉진료가 있을 수 있다는 얘기다.

의료계의 주장에 따르면 자동차보험 환자가 상해 특수성으로 인해 치료가 더 어렵고 진료가 높아야 하는데 실손보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타났다. 인구고령화로 의료비 지출이 커지고 있는 점을 감안하면 건강보험 대책이 불가피한 셈이다.

그 배경은 건강보험의 경우 비급여 관련 한 해 제한 기준이 없어서다. 전 연구위원은 더리브스와 통화에서 “자동차보험과 비교하면 건강보험은 비급여라 제한이 없다”며 “있어도 3년 실손보험을 갱신할 때 몇 회를 쓰면 어떻게 되는 정도지 1년에 몇 회 이런 건 없다”고 말했다.

이어 “건강보험에 비급여 치료에 대한 기준이 없으면 자동차보험이나 한방에까지 다 갈 수 있다”며 “노인 인구가 늘어나니 실손 보상이 앞으로 더 많아질 텐데 건강보험에서 기준을 만들어주면 이를 근거로 자동차보험도 비급여 관리를 좀더 잘 할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

한편 4세대 실손은 보험업감독규정이 보수적으로 해석돼 5년마다 요율 갱신이 이뤄지는데 위 분석과 관련해 보험료가 당장 인상돼야 한다는 건 아니다. 과잉진료에 따라 조정이 돼야할 필요성이 거론됐던 건 5년으로 묶인 기간이 너무 길다고 느껴질 수 있는 측면 때문이다.

전 연구위원은 “자동차보험은 1년 단위로 계약이 되는데 실손은 안 되니 갱신 기간이 보수적이라는 의견이 있는 것”이라면서도 “비급여 관리 측면에서 일부 규정이 재검토될 필요성이 있다는 것일 뿐 보험료를 당장 더 올려야한다고 보기에는 어려울 것 같다”고 말했다,

김은지 기자 leaves@tleaves.co.kr